de Bill Schnoebelen

Data: _______

Nume: _______

Adresă: _______ Vârstă: _______ Sex: _______

Telefon: _______ Statutul marital: _______ Ocupaţia: _______

Trimis la noi de: _______

Informaţii despre sănătate

Înălţime: _______ Greutate: _______ Cum ţi-ai evalua sănătatea? _______

Data ultimului examen fizic: _______ Numele medicului: _______

Adresa medicului: _______

În prezent iei medicaţie? Da __ Nu __ . Dacă da, ce anume? _______

Ai simţit vreodată că ai o problemă cu băutura sau ai folosit droguri? Da __ Nu __ .

Dacă da, ce anume şi când? _______

Notează ceea ce consideri a fi cea mai gravă tulburare emoţională a ta: _______

Orice alte crize emoţionale (foloseşte cealaltă parte a foii dacă este nevoie): _______

Ai fost vreodată diagnosticat ca având o stare psihiatrică (depresie clinică, tulburare de anxietate, tulburare bipolară etc.) Da __ Nu__ . Dacă da, ce anume: _______ Dacă este nevoie, eşti de acord să semnezi un formular de autorizare ca să putem discuta cazul tău cu terapeutul sau cu psihiatrul tău? Da __ Nu __ . Explică: _______

Pe scurt, care este problema de bază aşa cum o vezi tu? _______

De cât timp ai această dificultate? _______ Cum a început? _______

Au fost şi alţii implicaţi? Da __ Nu __ . Ai vrea să îi numeşti? _______

Ai mai căutat ajutor înainte? Da __ Nu __ . Daca da, de la cine? _______

Istoria căsătoriei şi a familiei

Tatăl

Vârsta: _______ Trăieşte în prezent? Da __ Nu __ . Dacă nu, când şi cum a decedat? _______

Ocupaţia: _______ Moştenirea etnică: _______ Religia: _______

Orice asociere ocultă cunoscută (masonerie, spiritism, rozicrucianism etc.): Da __ Nu __ .

Cum ai descrie relaţia cu el: excelentă __; bună __; corectă __; distantă __; abuzivă __. Alte observaţii? _______

Mama

Vârsta: _______ Trăieşte în prezent? Da __ Nu __ . Dacă nu, când şi cum a decedat? _______

Ocupaţia: _______ Moştenirea etnică: _______ Religie: _______

Orice asociere ocultă cunoscută (masonerie, spiritism, rozicrucianism etc.): Da __ Nu __ .

Cum ai descrie relaţia cu el: excelentă __; bună __; corectă __; distantă __; abuzivă __. Alte observaţii? _______

A existat alcoolism sau abuz de droguri în familia ta de origine? Da __ Nu __ (Dacă da, despre cine este vorba şi ce a făcut?) _______

Câţi copii sunt în familia ta? _______ Al câtelea copil eşti după număr? _______

A avut altcineva un rol cheie în creşterea ta? Da __ Nu __ . Dacă da, cine? _______ De ce? _______

Ţi-ai blestemat vreodată părinţii (le-ai spus să se ducă în iad, i-ai condamnat etc.?) Da __ Nu __ .

La ce vârstă te-ai căsătorit? _______ Vârsta partenerului la căsătorie? _______

Ai mai fost căsătorit înainte? Da __ Nu __ . Dacă da, de câte ori? _______

Vârsta actuală a partenerului tău de căsătorie: _______ Ocupaţia sa: _______

Moştenirea sa etnică: _______ Trecutul religios: _______

Afilieri oculte în prezent sau în trecut? _______

Consideri că partenerul tău de căsătorie are o problemă cu băutura sau cu drogurile? _______

Câţi copii au rezultat din această căsătorie? _______ Enumerează-i:

Nume: _______ Sex: _______ Vârstă: _______

Nume: _______ Sex: _______ Vârstă: _______

Nume: _______ Sex: _______ Vârstă: _______

Câţi copii trăiesc acasă acum? _______

Copii din căsătorii anterioare? Da __ Nu __ . Enumerează-i:

Nume: _______ Sex: _______ Vârstă: _______

Nume: _______ Sex: _______ Vârstă: _______

Nume: _______ Sex: _______ Vârstă: _______

Avorturi sau pierderi de sarcină? Da __ Nu __ . Enumerează-le după date: _______

Informaţii spirituale

Denominaţia (dacă există): _______ Eşti mântuit? Da __ Nu __ De cât timp? _______

Consideri că eşti plin de Duhul Sfânt? Da __ Nu __ De cât timp? _______

Problema ta DE BAZĂ a apărut la vreunul dintre înaintaşii tăi? _______

Te rugăm notează dacă eşti o victimă a abuzului: sexual __; fizic __; emoţional __; ritual __.

Indică IMPLICAREA VOLUNTARĂ în oricare dintre următoarele activităţi:

Avort __

Adulter __

Proiecţie astrală __

Astrologie __

Jurăminte de sânge __

Transmiterea de mesaje de la spiritele morţilor __

Clarviziune __

Aflarea viitorului prin ritualuri __

Temniţe şi dragoni __

Eckankar __

EST (Forumul) __

Ghicire __

Rock heavy metal __

Homosexualitate __

Hipnotism __

Incubi sau succubi (spirite sexuale) __

I.U.D. (doar femeile) __

Levitaţie (sau bătăi în masă) __

Masturbare __

New Age __

Ocultism __

Masa ouija __

Pacte cu Satan __

Citire în pamă __

Pornografie __

Sex pre-marital __

Vindecare sau chirurgie psihică __

Rozicrucianism __

Sado-masochism __

Satanism __

Întâlniri pentru a vorbi cu spiritele morţilor __

Controlul minţii prin metoda Silva __

Swedenborgianism __

Cărţi de tarot __

Telepatie __

Contacte cu OZN-uri __

Voodoo (sau santeria etc.) __

Vrăjitorie __

Magia albă sau neagră __

Indică IMPLICAREA VOLUNTARĂ în oricare dintre următoarele biserici sau secte:

Antropozofia (Rudolph Steiner) __

Bahai __

Musulmanii negri __

Budism __

Ştiinţa Creştină __

Biserica Universală şi Triumfătoare (Summit Lighthouse) __

DeMolay __

Steaua Răsăritului __

Francmasoneria __

Grange __

Hari Krishnas (ISKCON) __

Hinduism __

Mişcarea „Eu sunt” __

Islam __

Martorii lui Iehova __

Fiicele lui Iov __

Biserica Catolică Liberală __

Teologia liberală __

Loje (Old Fellows etc.) __

Mormonism __

Neopăgânism __

Fiicele Curcubeului __

Rastarafienii __

Biserica Reorganizată a lui Isus Hristos a Sfinţilor din Zilele din Urmă __

Romano-catolicism __

Roy Masters __

Scientologie (Dianetică) __

Shrine __

Spiritualism __

Biserica Unificării (Moonii) __

Biserica Penticostală Unită (Numai Isus) __

Şcoala Unită a Creştinătăţii __

Wicca __

Way International __

Biserica Mondială a lui Dumnezeu (a lui Herbert Armstrong) __

Alte culte __

_______________________________________

Note speciale pentru cel consiliat

Orice informaţie dată aici şi în timpul prezentei sesiuni de rugăciune este confidenţială; şi va fi păstrată în cea mai strictă confidenţialitate profesională – cu excepţia cazurilor în care clientul reprezintă un pericol pentru sine sau pentru alţii, sau în care este vorba de legile autorităţile civile (Romani 13:1-2).

Suntem încântaţi să te putem sluji. În timp ce nu cerem o taxă pentru lucrarea de consiliere ca atare, ne-ar plăcea să-ţi amintim că suntem o misiune prin credinţă care există numai prin donaţii şi daruri. „Vrednic este lucrătorul de plata sa.” (Luca 10:7)

Cei mai mulţi consilieri cu o calificare echivalentă cer o taxă de aproximativ 90 $ pe oră pentru consiliere. Te îndemnăm să te rogi cu privire la acordarea unei donaţii pe cât posibil apropiată de această sumă. Dedicarea ta ne va permite să continuăm să slujim celor în nevoie. Dacă nu îţi poţi permite să faci o donaţie, atunci este în ordine. Numai roagă-te pentru noi!

_______________________________________

Aplic în mod liber pentru această misiune. Nu s-au exercitat presiuni asupra mea sau nu am fost constrâns la aceasta de către consilierul (consilierii) meu (mei), de către pastor sau de către altcineva. Ci acţionez în libertatea care este a mea în Hristos Isus şi vreau doar ca El să mă elibereze.

Data: _______ Consiliat: _______

[William J. Schnoebelen, Personal Data Inventory. Copyright © With One Accord. Tradus şi publicat cu permisiune. Articolul în limba engleză a fost publicat pe site-ul www.withoneaccord.org, unde nu mai este disponibil.]